[Dành cho bệnh nhân và các cơ sở y tế được chỉ định] Thẻ quản lý hạn mức tự thanh toán chi phí y tế cụ thể (bệnh nan y được chỉ định)

Vui lòng in tệp PDF bên dưới và đính kèm vào bảng quản lý số tiền tự thanh toán tối đa trên giấy chứng nhận người nhận của bạn.
(Nếu toàn bộ bề mặt được dán keo, phiếu quản lý hạn mức tự thanh toán mà cơ sở y tế đã điền sẽ trở nên vô hình, do đó
Vui lòng đảm bảo chỉ bôi keo vào vài cm trên cùng để có thể nhìn thấy phiếu quản lý hạn mức tự thanh toán bên dưới. )
　

　
[Yêu cầu đối với bệnh nhân]
・Biểu mẫu quản lý thanh toán tối đa sẽ được cơ sở y tế hoàn thành. (Bệnh nhân không nên viết thông tin này.)
・Mỗi lần thanh toán tại quầy, vui lòng tham khảo phiếu quản lý hạn mức tự thanh toán.
Vui lòng kiểm tra xem số tiền bạn thanh toán tại quầy có khớp với số tiền tự thanh toán được bệnh viện liệt kê hay không (bao gồm cả số tiền tự thanh toán tích lũy (hàng tháng)). ※.
※Nếu bạn sử dụng các thẻ y tế khác cùng với dịch vụ này, bạn có thể không phải trả bất kỳ chi phí nào, nhưng bạn sẽ cần ghi thông tin này vào phiếu quản lý số tiền tối đa phải trả như bình thường.
Ngoài ra, ngay cả khi bạn đang nhận trợ cấp phúc lợi, hãy yêu cầu họ điền vào các cột "Ngày, Tên cơ sở y tế được chỉ định, Tổng chi phí y tế (100%)".
Nếu một cơ sở y tế sử dụng chứng chỉ có thông tin không chính xác (ví dụ, thiếu mục nhập hoặc lỗi tính toán),
Số tiền bạn phải trả có thể tăng lên hoặc có thể xảy ra lỗi tính toán tại các cơ sở y tế được liệt kê ở các phần bên dưới.
　

Hướng dẫn điền mẫu quản lý hạn mức tự thanh toán cho các chi phí y tế cụ thể (dành cho các cơ sở y tế được chỉ định) (PDF: 791KB) (Phiên bản tháng 4 năm 2024)
　
[Yêu cầu đối với các cơ sở y tế]
・Khi ghi lại chi phí dịch vụ bảo hiểm chăm sóc điều dưỡng, vui lòng nhập số tiền vào cột "Tổng chi phí y tế (100%)" làm tròn đến 1 yên gần nhất và vào cột "Số tiền tự thanh toán", hãy nhập số tiền làm tròn đến 10 yên gần nhất.
・Nếu phí dịch vụ chăm sóc điều dưỡng tại nhà, v.v. được thanh toán và xuất hóa đơn vào tháng tiếp theo, bạn có thể liệt kê tất cả vào một dòng cho tháng cung cấp dịch vụ.
・Thành phố Yokohama yêu cầu bạn tiếp tục điền vào cột "Tổng chi phí y tế (100%)" trong một tháng ngay cả khi tổng chi phí vượt quá 50.000 yên, vì điều này có thể cần thiết khi yêu cầu hoàn trả các chi phí y tế cụ thể.
・Từ tháng 1 năm 2021, vui lòng không đóng dấu [Tem thu] và [Tem xác nhận] trên Biểu mẫu quản lý hạn mức tự thanh toán nữa.
　

・Đối với những người đã đạt đến giới hạn chi phí cá nhân hàng tháng tối đa: Ngay cả sau khi bạn đã đạt đến giới hạn chi phí cá nhân hàng tháng tối đa, vui lòng nhập chi phí y tế (bao gồm chi phí bảo hiểm chăm sóc điều dưỡng) liên quan đến bệnh nan y được chỉ định phát sinh trong tháng đang xét vào cột [Ngày, Tên cơ sở y tế được chỉ định, Tổng chi phí y tế (100%)] [Số tiền tự thanh toán/Số tiền tự thanh toán tích lũy (hàng tháng)] Hãy gạch bỏ các cột.
　
・Những người sử dụng thẻ y tế khác: Ngay cả khi bạn là bệnh nhân không phải trả bất kỳ chi phí nào, vui lòng điền vào biểu mẫu theo cách tương tự như những bệnh nhân phải trả bất kỳ chi phí nào. Khi bạn đạt đến giới hạn tự thanh toán hàng tháng, vui lòng gạch bỏ các cột còn lại [Số tiền tự thanh toán/Số tiền tự thanh toán tích lũy (hàng tháng)].
　
・Đối với người hưởng trợ cấp phúc lợi: Vui lòng điền vào các mục [Ngày, Tên cơ sở y tế được chỉ định, Tổng chi phí y tế (100%)]. [Số tiền tự thanh toán/Số tiền tự thanh toán tích lũy (hàng tháng)] Hãy gạch bỏ các cột. Vui lòng không ghi lại chi phí ăn uống hoặc chi phí sinh hoạt trong thời gian nằm viện trên biểu mẫu quản lý hạn mức tự thanh toán.
　

・Vui lòng điền vào mẫu quản lý chi phí tối đa bạn phải tự chi trả mỗi lần đến bệnh viện. Tuy nhiên, nếu chi phí nằm viện hàng tháng được thu một lần vào tháng tiếp theo thì có thể ghi chung vào một dòng trên biểu mẫu quản lý hạn mức tự thanh toán cho tháng nằm viện đó.
Ngoài ra, xin lưu ý rằng các khoản như chi phí tiêu chuẩn cho liệu pháp ăn kiêng và chi phí tiêu chuẩn cho liệu pháp lối sống trong thời gian nằm viện không được bao gồm trong [Tổng chi phí y tế (100%)] hoặc [Số tiền tự trả], vì vậy vui lòng không ghi chúng ra.
・Nếu bạn sử dụng kết hợp các quỹ công khác, bạn có thể không phải trả bất kỳ khoản chi phí nào, nhưng vui lòng ghi số tiền bạn thực sự phải trả vào Biểu mẫu quản lý số tiền tối đa phải trả (điều này đã được xác nhận với Bộ Y tế, Lao động và Phúc lợi).
・Vui lòng điền vào các trường sau, đặc biệt chú ý đến các ô trong ngoặc.
[ngày] ・...Nhập ngày bệnh nhân đến khám tại cơ sở y tế. (Đây không phải là ngày thu được khoản đồng thanh toán.)
[Tên của cơ sở y tế được chỉ định] ・...Viết tên cơ sở y tế (tên có đóng dấu cũng được chấp nhận). (Vui lòng đảm bảo rằng số tiền này không bao gồm số tiền trong cột "Tổng chi phí y tế (100%)").
[Tổng chi phí y tế (10%)] ・Nhập tổng số tiền trong ngày bạn sử dụng dịch vụ. (Đây không phải là điểm số. Xin lưu ý rằng tài liệu này có thể được yêu cầu khi yêu cầu hoàn trả các chi phí y tế cụ thể. Vui lòng tiếp tục điền vào mẫu ngay cả khi số tiền vượt quá 50.000 yên. )
[Số tiền tự thanh toán] ・...Số tiền bệnh nhân thanh toán tại quầy hoặc số tiền tối đa phải trả hàng tháng sẽ được liệt kê nếu đã đạt đến mức đó. (Bệnh nhân thanh toán 30% chi phí y tế sẽ được thanh toán 20% tổng số tiền. Ngoài ra, sau khi bạn đạt đến số tiền chi phí cá nhân hàng tháng tối đa, vui lòng gạch một đường ngang qua số tiền đó như minh họa trong ví dụ trên giấy chứng nhận người nhận. )
Đặc biệt, vui lòng đảm bảo rằng số tiền trong cột "Số tiền tự thanh toán" bằng với số tiền chi phí y tế cho căn bệnh nan y được chỉ định mà bạn yêu cầu bồi thường vào ngày hôm đó và không có khoản nào bị thiếu sót. (Nếu có thiếu sót hoặc lỗi ở phần trên, lỗi sẽ xảy ra ở phần dưới khi đạt đến hạn mức tự thanh toán hàng tháng.)
[Số tiền tự thanh toán tích lũy (hàng tháng)] ・...Số tiền tích lũy mà bệnh nhân thanh toán tại quầy của mỗi cơ sở y tế được chỉ định phải được ghi lại lên đến giới hạn chi phí cá nhân tối đa hàng tháng. (Vui lòng gạch bỏ bất kỳ số tiền vượt quá nào khi bạn đã đạt đến giới hạn tự thanh toán hàng tháng.)
　

・Vui lòng điền vào mẫu quản lý hạn mức tự thanh toán mỗi lần bạn ghé thăm. Tuy nhiên, nếu nhiều lần khám được thanh toán và lập hóa đơn vào tháng tiếp theo, chúng có thể được ghi lại cùng nhau vào ngày cuối cùng của tháng mà dịch vụ được cung cấp.
・Nếu bạn sử dụng kết hợp các quỹ công khác, bạn có thể không phải trả bất kỳ khoản chi phí nào, nhưng vui lòng ghi số tiền bạn thực sự phải trả vào Biểu mẫu quản lý số tiền tối đa phải trả (điều này đã được xác nhận với Bộ Y tế, Lao động và Phúc lợi).
・Vui lòng điền vào các trường sau, đặc biệt chú ý đến các ô trong ngoặc.
[ngày] ・...Ghi lại ngày bệnh nhân sử dụng dịch vụ hoặc cơ sở y tế. (Đây không phải là ngày thu được khoản đồng thanh toán. Ngoài ra, nếu bạn đến nhà hoặc đến thăm nhiều lần, vui lòng ghi ngày đó là ngày cuối cùng của tháng mà dịch vụ được cung cấp. )
[Tên của cơ sở y tế được chỉ định] ・...Viết tên cơ sở y tế (tên có đóng dấu cũng được chấp nhận). (Vui lòng đảm bảo rằng số tiền này không bao gồm số tiền trong cột "Tổng chi phí y tế (100%)").
[Tổng chi phí y tế (10%)] ・Nhập tổng số tiền trong ngày bạn sử dụng dịch vụ. (Đây không phải là điểm số. Xin lưu ý rằng điều này có thể được yêu cầu để xác minh các chi phí y tế cụ thể. Vui lòng tiếp tục điền vào mẫu ngay cả khi số tiền vượt quá 50.000 yên. )
[Số tiền tự thanh toán] ・...Số tiền bệnh nhân phải trả hoặc số tiền thanh toán tối đa hàng tháng sẽ được liệt kê. (Bệnh nhân thanh toán 30% chi phí y tế sẽ được thanh toán 20% tổng số tiền. Ngoài ra, sau khi bạn đạt đến số tiền chi phí cá nhân hàng tháng tối đa, vui lòng gạch một đường ngang qua số tiền đó như minh họa trong ví dụ trên giấy chứng nhận người nhận. )
Đặc biệt, vui lòng đảm bảo rằng số tiền trong cột "Số tiền tự thanh toán" phải bằng với chi phí y tế cho bệnh nan y được chỉ định vào ngày hôm đó và không có khoản nào bị bỏ sót. (Nếu có thiếu sót hoặc lỗi ở phần trên, lỗi sẽ xảy ra ở phần dưới khi đạt đến hạn mức tự thanh toán hàng tháng.)
[Số tiền tự thanh toán tích lũy (hàng tháng)] ・...Số tiền tích lũy mà bệnh nhân thanh toán tại quầy của mỗi cơ sở y tế được chỉ định phải được ghi lại lên đến giới hạn chi phí cá nhân tối đa hàng tháng. (Vui lòng gạch bỏ bất kỳ số tiền vượt quá nào khi bạn đã đạt đến giới hạn tự thanh toán hàng tháng.)
　

Thành phố Yokohama đã đăng câu trả lời cho những câu hỏi thường gặp từ các cơ sở y tế, vì vậy hãy đọc chúng nhé.
Nhấp vào đây để biết thêm chi tiết. ➡ Câu hỏi thường gặp