Hệ thống trợ cấp chi phí y tế cụ thể (bệnh nan y được chỉ định) (yêu cầu hoàn tiền)

Sau khi nộp đơn xin Hệ thống trợ cấp chi phí y tế đặc biệt (Bệnh nan y được chỉ định), v.v., cho đến khi bạn nhận được giấy chứng nhận người nhận, do điều trị bệnh nan y được chỉ định được liệt kê trên giấy chứng nhận người nhận,
Bạn có thể đủ điều kiện được hoàn lại một phần chi phí cá nhân khi đến khám tại cơ sở y tế được chỉ định (bao gồm hiệu thuốc và trạm y tá thăm khám) theo Đạo luật về Bệnh hiếm gặp.
Vui lòng đọc kỹ trang này trước khi nộp đơn.
　

Mẫu yêu cầu chi phí y tế cụ thể (Excel: 31KB)
Mẫu yêu cầu chi phí y tế cụ thể (PDF: 282KB)
Vui lòng sử dụng mẫu trên khi yêu cầu hoàn tiền nếu bạn đã sử dụng [Bảo hiểm y tế].
　
Biểu mẫu yêu cầu chi phí y tế cụ thể (quyền lợi chăm sóc điều dưỡng, v.v.) (Excel: 27KB)
Biểu mẫu yêu cầu chi phí y tế cụ thể (quyền lợi chăm sóc điều dưỡng, v.v.) (PDF: 270KB)
Vui lòng sử dụng mẫu trên khi yêu cầu hoàn tiền nếu bạn đã sử dụng bảo hiểm chăm sóc điều dưỡng.
　

①Vui lòng điền trước các thông tin sau vào phần "Bệnh nhân" ở mặt trước của biểu mẫu: "Họ và tên, số người thụ hưởng, ngày sinh, số tiền thanh toán tối đa hàng tháng và thời hạn hiệu lực của giấy chứng nhận người thụ hưởng".
(Ở giai đoạn này, bạn không cần phải điền vào các trường [Người thanh toán] hoặc [Nơi thanh toán]. Mặt sau sẽ do cơ sở y tế điền. )
↓　
②Vui lòng nộp một giấy chứng nhận cho mỗi cơ sở y tế được chỉ định mà bạn đã đến trong khoảng thời gian từ ngày bắt đầu "thời hạn hiệu lực" đến "ngày nhận được giấy chứng nhận của người nhận" và yêu cầu tạo giấy chứng nhận.
↓　
③Khi bạn nhận được hóa đơn chi phí y tế cụ thể từ cơ sở y tế được chỉ định, hãy điền vào các trường "Người yêu cầu bồi thường" và "Chi tiết thanh toán" ở mặt trước.
Nếu bạn muốn ghi tên người khác ngoài bệnh nhân vào trường "Người yêu cầu thanh toán" hoặc "Nơi thanh toán", bạn phải điền vào trường "Ủy thác" ở cuối trang trước và đóng dấu mực đỏ vào tài liệu.
(Nếu bệnh nhân, người yêu cầu bồi thường và tài khoản ngân hàng đều có cùng tên thì không cần phải điền vào trường ủy quyền.)
↓　
④[Người yêu cầu bồi thường] Đóng dấu vào cột. Ngoài ra, bạn sẽ cần phải sử dụng con dấu sử dụng mực đỏ.
↓　
⑤Sau khi thu thập đủ tất cả các hóa đơn yêu cầu từ nhiều cơ sở y tế, hãy viết ngày ở góc trên bên phải mặt trước của mỗi hóa đơn cùng ngày bạn sẽ gửi đến tòa thị chính, sau đó cho tất cả vào một phong bì và gửi qua đường bưu điện.
(Bạn cũng có thể nộp đơn này cho Ban Hỗ trợ Người cao tuổi và Người khuyết tật tại văn phòng phường địa phương của bạn. Xin lưu ý rằng nếu có bất kỳ thông tin nào bị thiếu hoặc không đầy đủ trên các tài liệu đã nộp, bạn sẽ được Bộ phận đối phó với bệnh nan y thuộc Sở Hỗ trợ Y tế thuộc Cục Y tế và Phúc lợi Thành phố liên hệ. )
Ngoài ra, nếu cơ sở y tế được chỉ định khác đã sử dụng phiếu quản lý hạn mức tự thanh toán trong năm điều trị và tháng của hóa đơn chi phí y tế cụ thể,
Vui lòng đính kèm một bản sao biên lai quản lý số tiền đồng thanh toán tối đa của bạn.
　

[Nếu các yêu cầu chi phí y tế cụ thể không được chấp nhận]
●[Người yêu cầu bồi thường] Trong phần "Ủy quyền" (nếu bạn đã ủy quyền tài liệu, phần đó sẽ được dán nhãn là "Ủy quyền"), hãy viết "Đã đóng dấu hoặc dấu vân tay", "Đã viết chữ ký thay cho con dấu" hoặc "Không có con dấu".
●Việc sửa lỗi được thực hiện bằng cách sử dụng chất lỏng xóa hoặc băng dính. (Nếu có bất kỳ sửa đổi nào, vui lòng gạch bỏ mẫu đơn bằng hai dòng và đóng dấu sửa đổi.)
　
[Trong những trường hợp này, sẽ không hoàn lại tiền cho các chi phí y tế cụ thể]
●Nếu mức đồng thanh toán bảo hiểm y tế công cộng của bạn là 10% hoặc 20%, tổng số tiền đồng thanh toán hàng tháng của bạn sẽ không vượt quá giới hạn đồng thanh toán hàng tháng tối đa được ghi trên giấy chứng nhận thụ hưởng của bạn.
●Phí cấp giấy chứng nhận khi chi phí y tế không được hoàn trả và phí cấp giấy chứng nhận vượt quá 1.140 yên.
●(của một căn bệnh không thể chữa khỏi) Các yêu cầu chi phí y tế cụ thể do các cơ sở y tế không được chỉ định lập.
●Chi phí y tế phát sinh trước ngày bắt đầu thời hạn hiệu lực ghi trên giấy chứng nhận người thụ hưởng.
●Chi phí y tế phát sinh để điều trị các bệnh không phải là bệnh nan y được ghi trên giấy chứng nhận của người nhận.
●Nếu bạn có thể được hoàn tiền tại quầy của cơ sở y tế được chỉ định trong cùng tháng.
(Vui lòng liên hệ với cơ sở y tế để tìm hiểu xem bạn có thể được hoàn lại tiền cho tháng hiện tại tại quầy của họ hay không.)
　
[Về số tiền chuyển vào tài khoản của bạn và Thông báo thanh toán chi phí y tế cụ thể mà bạn sẽ nhận được sau khi chuyển khoản]
●[Thông báo quyết định thanh toán chi phí y tế cụ thể] không phải là thông báo yêu cầu bệnh nhân thanh toán.
Đây sẽ là thông báo về số tiền chuyển, tên tổ chức tài chính, tên chi nhánh, v.v.
●Số tiền thanh toán được tính toán dựa trên hóa đơn chi phí y tế cụ thể và không bao gồm các chi phí y tế đắt đỏ do bảo hiểm y tế công chi trả.
Số tiền tự thanh toán hàng tháng tối đa sẽ được khấu trừ vào khoản thanh toán.

Nếu bạn yêu cầu hoàn trả các chi phí y tế cụ thể sau khi người nhận các chi phí y tế cụ thể đó qua đời,
Mẫu yêu cầu chi phí y tế cụ thể phải được đính kèm với mẫu đơn sau và các tài liệu xác minh rằng bạn là người thừa kế hợp pháp (chẳng hạn như bản sao sổ hộ khẩu hoặc giấy đăng ký thường trú).
Đơn xin và biên lai chi phí y tế cụ thể của thành phố Yokohama (Excel: 19KB)
Đơn xin và biên lai chi phí y tế cụ thể của thành phố Yokohama (PDF: 72KB)
　

〒231-0062
Trung tâm vệ sinh Minato Mirai 21, 1-1-56 Sakuragicho, Naka-ku, Yokohama
Kính gửi: Cục Y tế và Phúc lợi Thành phố Yokohama, Ban Hỗ trợ Y tế, Ban Đối phó Bệnh khó chữa
　

Phòng hỗ trợ người già và người khuyết tật của mỗi Trung tâm phúc lợi và y tế phường
(Các phòng khám cũng có thể chấp nhận các yêu cầu chi phí y tế cụ thể, nhưng việc xem xét liên quan đến việc hoàn trả sẽ được thực hiện bởi Bộ phận đối phó với bệnh nan y thuộc Ban hỗ trợ y tế thuộc Cục Y tế và Phúc lợi. Xin lưu ý rằng liên quan đến mẫu yêu cầu chi phí y tế cụ thể mà bạn đã gửi, Bộ phận Đối phó với Bệnh nan y thuộc Ban Hỗ trợ Y tế thuộc Cục Y tế và Phúc lợi Thành phố sẽ liên hệ với bạn. )